Zapisz się do przychodni

Zgłoszenie chęci zapisania się do Przychodni Rodzinnej*

*Zgłoszenie nie jest równoznaczne ze złożeniem delkaracji w placówce

Dane dotyczące świadczeniobiorcy

* Imię

* Nazwisko

* Nazwisko Rodowe

* Data Urodzenia

* Płeć

* Numer PESEL

* Adres zamieszkania

* Numer domu/mieszkania

* Kod Pocztowy i miejscowość

* Nr. Telefonu

W bieżącym roku dokonuje wyboru:

po razy pierwszy

po raz drugi

po raz trzeci

po raz kolejny

Zdjęcia/skany książeczki szczepień (co najmniej jedno)

Maksymalny rozmiar każdego obrazu to 5 MB

Zdjęcie 1

Zdjęcie 2

Zdjęcie 3

* Email

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów medycznych, zgodnie z Ustawą z dn.29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (DZ. U. z 2014r. poz.1182 ze zm.)

Akceptuję regulamin